淄博市醫(yī)療保障局 淄博市財(cái)政局 淄博市衛(wèi)生健康委員會(huì)

關(guān)于貫徹魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕47號(hào)文件優(yōu)化完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)工作的通知

淄醫(yī)保發(fā)〔2023〕27號(hào)

各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、文昌湖區(qū)管委會(huì)，市政府有關(guān)部門，有關(guān)單位：

為進(jìn)一步提升職工門診保障待遇水平，切實(shí)減輕日常醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《山東省醫(yī)療保障局、山東省財(cái)政廳、山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)政策的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕47號(hào)）等文件規(guī)定，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步優(yōu)化完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)工作通知如下：

一、提高職工門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌一級(jí)及以下、二級(jí)、 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)分別為50元、500 元、700 元，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算；年度統(tǒng)籌基金支付限額在職職工為3500元，退休人員為4500元；對(duì)超過年度統(tǒng)籌基金支付限額以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付，支付限額為1000元。在職職工政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員相應(yīng)再提高5個(gè)百分點(diǎn)。后續(xù)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金收支運(yùn)行情況，對(duì)待遇保障政策進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

二、降低職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年218元降低到144元。退休人員按照每人每月6元標(biāo)準(zhǔn)從職工個(gè)人賬戶余額中扣減，統(tǒng)籌基金按照每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。在職職工按照每人每月12元標(biāo)準(zhǔn)從職工個(gè)人賬戶余額中扣減。未建立個(gè)人賬戶的，由個(gè)人自行繳納。

三、規(guī)范完善醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入政策。退休人員由統(tǒng)籌基金按定額劃入，統(tǒng)一按照全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)，70周歲以下退休人員每月劃入額度為100元，70周歲及以上退休人員每月劃入額度為125元。按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的靈活就業(yè)人員，個(gè)人賬戶劃入金額按退休人員規(guī)定執(zhí)行。在職職工個(gè)人繳費(fèi)資金全部劃入個(gè)人賬戶。

四、發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系減負(fù)作用。規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，進(jìn)一步減輕參保人員門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障整體待遇水平穩(wěn)中有升。

五、全面提升門診就醫(yī)購藥便捷度。加快定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作進(jìn)度，及時(shí)為符合條件的定點(diǎn)零售藥店開通直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。進(jìn)一步擴(kuò)大門診省內(nèi)及跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，便利異地就醫(yī)購藥。持續(xù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，推動(dòng)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立便民門診，實(shí)行掛號(hào)、就醫(yī)、購藥報(bào)銷“一站式”服務(wù)；增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品配備數(shù)量，更好滿足參保人員用藥需求。對(duì)高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的慢性病患者，可按規(guī)定開具長處方，方便慢性病患者長期用藥。積極推進(jìn)門診支付方式改革，強(qiáng)化基金總額預(yù)算管理，積極探索門診費(fèi)用按人頭、按門診病例分組（APG）、按項(xiàng)目付費(fèi)等復(fù)合式結(jié)算辦法。

六、加強(qiáng)政策宣傳解讀。各級(jí)各部門要充分認(rèn)識(shí)國家職工門診共濟(jì)機(jī)制改革的重要意義，提高站位，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保改革目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)；要密切配合，形成合力，確保改革有序推進(jìn)；要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式，用群眾“聽得懂”的語言講清講透改革內(nèi)容和意義，增強(qiáng)群眾的獲得感、幸福感和安全感；要把握正確的輿論導(dǎo)向，做好政策解讀和輿情監(jiān)測(cè)，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好的改革氛圍。

本通知自2024年1月1日起施行。之前印發(fā)的《淄博市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)淄博市全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（淄政辦發(fā)〔2019〕12號(hào)）、《淄博市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》（淄政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)）中與本文件規(guī)定不一致的，以本文件規(guī)定為準(zhǔn)。執(zhí)行過程中如遇國家、省調(diào)整相關(guān)政策，按調(diào)整后的政策執(zhí)行。

淄博市醫(yī)療保障局                淄博市財(cái)政局

淄博市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2023年12月21日

（此件公開發(fā)布）