各區縣、高新區、經開區、文昌湖區社會保險經辦機構，各有關單位：

為進一步加強和規范我市工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務協議機構管理工作，更好地保障和維護參保工傷人員權益，根據《工傷保險條例》《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》（勞社部發〔2007〕7號）《關于印發加強工傷康復試點工作指導意見的通知》(勞社廳發〔2007〕7號)《工傷保險輔助器具配置管理辦法》（人力資源和社會保障部令第27號）等文件要求，結合工傷保險省級統籌的工作實際，現就做好我市工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務協議機構(以下簡稱“工傷保險協議機構”)管理有關工作通知如下。

一、工傷保險協議機構確定原則

（一）合理布局

綜合考慮機構地理位置、經營規模、經營特點、服務質量、價格收費、布局合理等因素，能滿足參保人員就醫、康復、輔助器具配置需求。

（二）自愿申請

符合條件的醫療、康復或輔助器具配置服務機構，按照規定程序，可自愿申請工傷保險協議機構，承擔工傷保險醫療、康復或輔助器具配置服務工作。

（三）公平公正

鼓勵和引導服務機構在質量、價格、服務、管理等方面積極參與競爭。工傷保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）通過考核和評估，擇優選擇服務質量好、價格合理、管理規范的機構簽訂服務協議。

二、工傷保險協議機構基本條件

（一）工傷保險醫療服務協議機構須具備以下基本條件

1.符合原勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局《關于

加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》（勞社部發〔2007〕

7號）中對工傷保險協議醫療機構的有關要求；

2.具備多科室聯合救治能力，能為工傷職工提供良好醫療服務，在工傷救治、康復和職業病防治方面有專業技術優勢;

3.遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

（二）工傷保險康復服務協議機構須具備以下基本條件

1.具備二級以上康復?？茩C構條件或三級綜合醫療機構資質，康復技術水平在本地區處于領先水平；

2.設有專門的康復病房，康復病房床位在50張以上，每張病床凈使用面積在6㎡左右；

3.康復業務用房面積在800㎡以上（不含病房），有獨立的康復功能評定、康復治療和康復支具安裝室等；

4.有較為完善的康復器械和設備；

5.專業人員配備：擁有10名以上康復專業醫師（其中副高級以上職稱人員比例一般不低于40%），經過專業培訓的康復治療師20名以上。

（三）工傷保險輔助器具配置服務協議機構須具備以下基本條件

1.依法經批準取得營業執照，自愿履行服務協議內容；

2.具備為工傷人員提供輔助器具配置服務的良好條件；有專業的假肢、矯形器技師團隊、取得假肢和矯形器執業資格證書的專業技術人員、民政行業特有工種職業資格證書的假肢或矯形器裝配工；

3.有固定的執業場所、必備的輔助器具制作設備和工具，配備必要的管理人員和信息系統；

4.與工傷保險管理相適應的內部管理制度，有完整的售后服務體系。

（四）遵守工傷保險的法律法規，遵守國家、省、市物價部門規定的價格政策

各工傷保險協議機構要嚴格執行工傷保險政策規定，認真落實工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準，為工傷人員提供安全、有效的工傷醫療服務和優質、便捷的康復、輔助器具配置服務。

（五）有意愿承擔工傷醫療、康復、輔助器具配置服務義務，具備工傷保險聯網（或直接）結算條件

各工傷保險協議機構要設立專門機構，配備專職(兼職)技術人員，建立健全工傷保險管理制度和工作措施，實現與工傷保險管理信息平臺實時聯網、與工傷保險信息系統有效對接，為工傷人員就醫提供聯網（或直接）結算。經辦機構對參保職工工傷認定后舊傷復發住院、康復治療未聯網結算情況予以考核。

（六）達到《淄博市工傷保險醫療（康復）服務協議機構準入評估表》《淄博市工傷保險輔助器具配置服務協議機構準入評估表》合格標準(附件2、3)

三、工傷保險協議機構確定程序

（一）提出申請

經辦機構于每年第四季度集中組織工傷保險協議機構申請受理及資格確認工作。符合條件的醫療、康復、輔助器具配置機構，按照規定時間向所屬地經辦機構提出申請，填寫《淄博市工傷保險服務協議機構申請表》（附件1），并按規定提供相關材料。

（二）受理核實

醫療、康復、輔助器具配置機構提交的材料齊全、符合要求的，經辦機構當場受理。材料不齊或不符合要求的，應一次性告知需補齊的材料，申請機構應當在7日內補齊并重新提交。

（三）資格評估

醫療、康復、輔助器具配置機構符合條件且申請材料完整的，經辦機構采取材料論證、現場評定、專家評議等方式進行資格評估。評估結果根據申請機構綜合得分確定，85分以上視為合格。

（四）簽訂服務協議

經辦機構在評估確認后30日內與通過評估的申請機構簽訂服務協議，并向社會公布；如因申請機構原因未能在約定時間簽訂服務協議，視作自動放棄。經辦機構與確定的工傷保險協議機構簽訂服務協議，給予安裝工傷保險聯網結算服務平臺，并進行政策和業務培訓。

四、工傷保險協議機構協議續簽程序

工傷保險協議機構在協議期滿前一個月，向所屬地經辦機構提出續簽申請。經辦機構對工傷保險協議機構協議履行情況進行考核，考核合格的續簽服務協議，考核不合格的不予續簽，并且1年內不得再次申請。不申請續簽的，期滿后自動取消其協議資格。

本通知實施前簽訂服務協議的工傷保險協議機構，設置2月過渡期，如有續簽意愿，參照附件2.3進行自評，于2023年1月底前將自評得分、續簽申請報市工傷保險經辦機構，按照年度考核情況及有關規定，達標準后協議資格和服務項目繼續有效，經辦機構與其續簽服務協議。

五、工傷保險協議機構監督管理

（一）強化日常監管和監督檢查

經辦機構要按照《社會保險法》等相關法律法規的規定，對所屬工傷保險協議機構進行監督管理，加強日常監管，做好定期監督檢查。各工傷保險協議機構應當積極配合各級經辦機構的年度考核和日常監督檢查工作，準確完整地提供醫療、康復、輔助器具配置服務有關材料和數據。

（二）加強違規處理等動態管理模式

建立工傷保險協議機構違約違規處理機制，健全有進有退的動態管理模式。對存在違規違法等行為的工傷保險協議機構，按照工傷保險政策規定及服務協議約定及時解除或終止服務協議。對醫療、康復機構，如違規不涉及機構其他科室的，可實行以科室為單位的管理制度，科室被停止（暫停）工傷保險服務期間不再安排工傷人員就醫；在協議機構被調查、處理期間，經辦機構可暫停撥付相關費用，在調查處理結束后按規定撥付；對基金使用效率低（協議年度工傷人員就醫不足10人或工傷醫療費用申報不足10萬元的）、服務對象滿意度調查、社會評議達不到服務要求的，實行協議醫院末位淘汰制度。

（三）依法依規追究違法責任

工傷保險協議機構應當按照法律法規和服務協議履行約定義務，對違反工傷保險政策或服務協議的行為，經辦機構嚴格按照政策規定和服務協議約定，作出約談、限期整改、暫停撥付費用、取消協議等相關處理。騙取工傷保險基金支出的，由同級人力資源和社會保障部門責令退還，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節嚴重，構成犯罪的，移交司法部門追究刑事責任。

對有下列違規行為之一的工傷保險協議機構，終止服務協議：

1.騙取工傷保險基金性質惡劣的；

2.暫停結算期間未按要求整改、彌補漏洞、排除風險的;

3.協議年度內發生重大責任醫療事故的;

4.被行政主管部門吊銷《醫療機構執業許可證》等相關資格證書的;

5.其它造成嚴重后果或重大負面影響等違規行為的。

六、有關工作要求

工傷保險協議機構管理是推進工傷保險工作規范化的關鍵環節。各區縣務必提高認識，認真落實國家、省、市工傷保險相關政策要求，堅持公平、公正、公開的原則，組織專人負責，精心實施好工傷保險協議機構日常管理和稽核工作，確保我市工傷保險協議機構管理工作再上新臺階，促進全市工傷保險工作健康發展。

 

附件: 關于加強工傷保險定點醫療、康復機構管理工作的通知——相關附件下載.doc

 

 

 

淄博市社會保險事業中心     

2024年5月10日